Focus 1

14 oktober 2020

De op 15 oktober 2020 in Nederland geplande bijeenkomst over psychiatrie en cultuur in Oost Afrika moest als gevolg van de recentste Covid-19 maatregelen vandaag helaas worden afgezegd (en hopelijk alleen uitgesteld). Daarom plaatsen we in de komende dagen de lezing voor deze bijeenkomst van Amy Besamusca over Burundi, HET TRAUMA ACHTER GENOCIDE, als een feuilleton in drie delen op deze site onder de titel FOCUS.
Leestijd per deel is ongeveer tien minuten.
Vandaag deel 1.
Wie wil reageren kan een mail sturen naar info@kenniszondergrenzen.nl.

Vooraf: Veel van de aangehaalde auteurs zijn actief (geweest) in of betrokken (geweest) bij Burundi of soortgelijke settingen.

HET TRAUMA ACHTER GENOCIDE

De genocides in het Grote Merengebied, in 1993 in Burundi en in 1994 in Rwanda, kwamen politiek strategische gezien niet uit de lucht vallen. Maar voor de meeste betrokken mensen wel, omdat zij zich individueel niet bewust waren van hun onderliggende problemen. Zij, daders en slachtoffers, waren alleen maar bang. Totdat via de radio instructies werden gegeven om te doden. Daarmee werd het hij of ik, zij of ik. Dat buren, vrienden, elkaar afmaakten, terwijl ze een dag eerder nog samen een klein stukje land hadden bewerkt, maakt de genocide extra wrang. De onderstaande thema’s zullen in deze tekst worden uitgewerkt. Daarna zullen mogelijke helpende acties worden besproken. Het trauma achter genocide heeft vele kanten.

Hoe het ontstond
Het psychologische mechanisme als trauma achter genocide is dikwijls beschreven, waarbij Erwin Staub en Howard Adelman vaak geciteerd worden. Ik zal hier aandacht aan besteden. Van belang is dat het gaat om (inter)persoonlijke thema’s en niet om de door de wetenschapper Stephen Ellis mooi beschreven statische westerse kijk op ten onrechte als vast omschreven etnische groepen (The old roots on Africa’s new wars, 2003). Citaat van Ellis: ‘…ethnic identity becomes a factor in just about all wars, as the enemy has to be identified by name, and as enemies routinely recall earlier bouts of hostility against their current opponents. But this is not the same as saying that wars are caused by ethnicity.’ Nog een citaat: ‘A cynical observer may think that whenever a politician or diplomat describes a war as ‘ethnic’ or ‘rooted in ancient hatreds’, it is usually a coded way of signalling an unwillingness to intervene in the situation to any serious extent since it implies that a clash is inevitable.’ Hier benoemt Ellis het internationale aspect, onmacht en trauma tegelijk. Dat ik Ellis hier toch noem komt door het heldere kader dat hij schets om de interpersoonlijke thema’s echt aan de orde te kunnen stellen.

De gevolgen
De psychische en andere gevolgen voor de bevolking vormen het levenstrauma na genocide, zowel individueel als collectief. Ook voor latere generaties is dit merkbaar. De consequenties hiervan zijn langdurig aanwezig.

Amper passende psychische zorg
Het is treurig dat er vanuit diverse sectoren, waaronder de psychiatrie, zowel westers als lokaal, onvoldoende gerichte sociale en psychische steun is geboden aan de overlevenden in het Grote Merengebied, die allen slachtoffers zijn ongeacht hoe ze hebben gehandeld; zij bleven allen achter met vreselijke herinneringen terwijl geliefden waren omgebracht. Wat betreft de beperkte psychiatrische hulp werd dit in de eerste plaats veroorzaakt doordat er eenvoudigweg amper psychische hulpverlening op gang werd gebracht, terwijl er bijvoorbeeld wel enkele chirurgische zorgprojecten werden gestart. Het focus op geestelijke gezondheidszorg ontbrak. In de tweede plaats doordat de westerse diagnostiek (Diagnostic and Statistic Manual of Mental Disorders, DSM) lange tijd geen niet-westerse culturele ingang bood. Hier zijn nu wel de eerste veranderingen merkbaar. In de derde plaats doordat getraumatiseerde mensen uit het Grote Merengebied niet per definitie de symptomen van de post-traumatische stress stoornis (PTSS) vertonen, zoals die in het Westen bekend zijn. In de vierde plaats doordat de individuele westerse hulpverleners die een enkele keer wel interventies poogden te brengen, methodes kozen die niet passend waren. Denk hierbij aan een psycholoog die goedbedoeld eye movement desensitization and reprocessing (EMDR) als traumabehandeling aan een Burundees wilde bieden: de Burundees vertelde zijn verhaal onbewogen, maar de westerse psycholoog klom van angst bij het beeldende verhaal dat zij hoorde in een boom. En in de vijfde plaats doordat de collectieve situatie van de Burundezen een nieuw trauma werd: eeuwige armoede.

INTRODUCTIE

Om een indruk te krijgen over de context van dit verhaal, volgt eerst een grove schets van de Burundese geschiedenis, die anders dan vaak wordt gedacht in politiek, strategisch en economisch opzicht afwijkt van buurlanden als Congo en Rwanda, maar er ook sterk mee is verweven. Burundi was vroeger een koninkrijk waarin verschillende stammen, Hutu’s en Tutsi’s, in zekere harmonie leefden. Eind 19e eeuw begon de overheersing door Duitsland, die door de internationale gemeenschap na de Eerste Wereldoorlog werd overgedragen aan België. In 1962 werd het land onafhankelijk, maar deze onafhankelijkheid was niet goed voorbereid en mede door toedoen van België ontstond een langdurige burgeroorlog. In beide stammen vielen honderdduizenden doden, met piekmomenten waarop in tien dagen tijd 200.000 doden vielen. Het waren letterlijke afslachtingen als gevolg van opruiing via de radio; radio is erg belangrijk in het armoedige land. In totaal vielen er meer dan een miljoen doden, op een bevolking van destijds vijf miljoen. Veel mensen vluchtten naar buurlanden, Rwanda, Congo en Tanzania, waar het in de UNHCR-kampen ook niet veilig was. Ook over de grenzen werd gemoord door milities die werden gerekruteerd. Na de genocide in Burundi in 1993 volgde de genocide in Rwanda in 1994 en werd de relatie tussen de landen bepaald niet beter. Etnische verschillen waren hier mede, maar zeker niet alleen, debet aan.

Wie Burundi ontvluchtte was zijn lemen huisje en stukje grond voorgoed kwijt en kon dus geen eten meer verbouwen. Vluchten betekende dat je je positie in het land opgaf en daarom is terugkeer nog altijd erg lastig. Dit staat nog los van het verdriet om de familie die was vermoord of schuldgevoelens tegenover familie die moest achterblijven in het gevaar. De enkeling die het kon betalen vluchtte met de hele familie naar het Westen.

Burundi heeft nu twaalf miljoen inwoners. Van de bevolking woont 90% in de bergen, wat iets zegt over de armoede. In het land was in 2007 één psychiater. Nu zijn dat er vier (vergelijk met Nederland: ruim 3700).

GENERALISEREN IN DE PSYCHIATRIE

Met hoeveel souplesse de psychiatrische diagnostiek in de internationaal gehanteerde DSM 5 ook is verwoord, de aanzet tot intercultureel denken bij diagnostiek en het ingevoerde culturele interview hebben nog niet de echte blinde vlekken voor niet-westerse settingen weggenomen. Generaliseren speelt een negatieve rol bij de benadering van trauma-gerelateerde stoornissen in niet-westerse landen. Dit draagt niet bij aan gelijke kansen in de wereld.

Dat PTSS de etiologische component in de naamgeving heeft, betekent niet dat op elk psychotrauma PTSS volgt, zeker niet als de dreiging van gevaar nog steeds reëel is. De PTSS symptomen worden in de DSM 5 beschreven als (kort samengevat) herbelevingen, vermijding en verhoogde waakzaamheid na blootstelling aan een feitelijke of dreigende dood, ernstige verwonding of seksueel geweld. Tegenwoordig worden ook andere trauma-gerelateerde problemen erkend. Psychiater Eric Vermetten stelde in zijn inaugurele reden in 2014 over PTSS dat ‘de psychiatrie altijd heeft geworsteld met het besef dat psychologisch trauma aan de basis kan liggen van uiteenlopende psychiatrische problemen. Trauma werd dan weer erkend, dan weer verloochend. De stoornis veranderde van aanstellerij tot een stoornis met een status aparte.’ Soms wordt juist elke psychiatrische ziekte aan een trauma geweten en zo lijkt trauma een uitgehold begrip. Het is een vooroordeel dat trauma altijd tot een psychiatrische ziekte leidt. Het is ook een vooroordeel dat trauma altijd tot een zelfde soort symptomen leidt.

Hoe zit het met trauma in Burundi, waar de onderlinge politieke relaties complex zijn? Daar zie ik andere gevolgen van trauma dan PTSS. En ik blijk niet de enige. Over Burundi (en Rwanda en Congo) praten kan niet zonder het te hebben over de openbare trauma’s daar en over de blijvende dreiging en gevaar, nu een gewapende vrede.

DE BURUNDESE PRAKTIJK

Wereldwijd ontwikkelt circa 10% van de mensen die blootgesteld zijn geweest aan een traumatische gebeurtenis in de zin van de DSM 5 een PTSS, waarvan de helft geen blijvende klachten overhoudt, ook al zal het gebeuren in hun herinnering staan gegrift. Van de resterende 5% verbetert een deel aanzienlijk na behandeling. Psychotrauma-klachten (geen PTSS) in Burundi werden door de Nederlandse UNHCR-psychiater en antropoloog Peter Ventevogel e.a. in 2011 gesteld op 5,9% (Psychosocial assistance and decentralised mental health care in post conflict Burundi 2000–2008, 2011). De DSM 5 noemt 0,5 – 1% PTSS in ontwikkelingslanden.

Prevalente diagnoses die we in Burundi in de psychiatrische praktijk zien zijn schizofrenie, bipolaire stoornis, acute psychose met agitatie, kraambedpsychose, epilepsie (dit valt in veel Afrikaanse landen onder de psychiatrie), cerebrale malaria, extrapiramidale verschijnselen en suïcidaliteit. Waar staat PTSS? Waar staan trauma-gerelateerde problemen? Als we kijken naar de trias herbelevingen, vermijding en verhoogde waakzaamheid zou de prevalentie van PTSS in Burundi op 100% kunnen worden gesteld. Er moet volgens de DSM 5 echter sprake zijn van een trauma in het verleden. Aangezien deze blootstelling in het heden aanwezig is, zou de prevalentie van PTSS in Burundi op 0% uitkomen. Trauma-gerelateerde problematiek is er alom aanwezig, maar niet als vanzelf terug te vinden in de diagnostische termen. Peter Ventevogel en zijn Nederlandse collega Joop de Jong haalden onderzoek aan naar psychiatrische behandelmethoden in ontwikkelingslanden (De effectiviteit van de geestelijke gezondheidszorg in ontwikkelingslanden. Interventiemogelijkheden en beleidsopties op verschillende niveaus, 2006). De onderzochte getuigenistherapie bij PTSS (in Mozambique) had geen significante effecten. Nog belangrijker was hun constatering over een Cochrane onderzoek uit 2004 dat van alle wetenschappelijke onderzoeken naar psychiatrische behandelmethoden er in twintig jaar tijd slechts zeven in ontwikkelingslanden hadden plaatsgevonden. Het is de vraag hoe dat is gesteld met wetenschappelijk onderzoek naar de prevalentie van psychiatrische ziektes in ontwikkelingslanden.

LIJDENSDRUK / CULTURAL CONCEPT OF DISTRESS

De DSM 5 probeert een brug te bouwen tussen diagnostiek in verschillende culturen. Dit goede streven staat nog in de kinderschoenen. Cultuur omvat volgens deze diagnostische methode kennissystemen, concepten, regels en gebruiken die van generatie op generatie worden doorgegeven. In het bijbehorende culturele interview worden deze waarden gecombineerd met de invloed van het sociale netwerk op ziektebeleving. Maar zinvolle diagnostische criteria in niet-westerse setting ontbreken en dit levert nog geen culturele psychiatrische epidemiologie op. In de praktijk willen westerse hulpverleners nog steeds mensen met PTSS of trauma-gerelateerde problemen in ontwikkelingslanden op min of meer westerse wijze behandelen, al houden zij in gedachten wel rekening met traditionele normen en gebruiken voor zover zij die kennen. We zouden ons moeten afvragen wat juiste diagnostische methoden en behandelingen in een niet-westerse cultuur zou kunnen zijn.

In de praktijk in Burundi lijkt de incidentie van PTSS lager dan in het Westen. Hoe gaan mensen in Burundi om met de vele trauma’s in hun leven en in hun land? Misschien is het beter om lijdensdruk als leidende indicator te hanteren, al wisselt het verband tussen lijdensdruk en PTSS sterk in westerse studies. DSM 5 besteedt wel aandacht aan niet-westerse concepten van lijdensdruk ofwel idiom of distress, tegenwoordig vaker benoemd als cultural concept of distress (CCD) wat in mijn ogen een onjuiste term is: het zijn niet alleen culturele aspecten die de vorm van weerbaarheid van een mens bepalen, het zijn nadrukkelijk ook de omstandigheden, die in Burundi nog altijd niet florissant zijn. Het is te beperkt om alleen naar culturele vormen van lijden te kijken. Het zou juist zijn om specifieke socioculturele aspecten te onderscheiden van traditionele culturele aspecten, om te voorkomen dat we naar analogie van hetgeen Ellis uitlegde ons zouden verschuilen achter een beperkt begrip, teneinde niet ook met omgevingshulp het lijden te helpen verzachten. Want dan zouden we een normale reactie op een abnormale situatie gaan benoemen als een culturele ziekte. Zoals de Britse psychiater Derek Summerfield het formuleerde: ‘The reframing of normal distress as psychological disturbance is a serious distortion’ (War and mental health: a brief overview, 2000). Met deze kanttekening zal ik omwille van de leesbaarheid toch de term CCD gebruiken.

UITDAGING VOOR ONDERZOEK

Er zijn ook aanbevelingen te vinden voor beter onderzoek naar CCD. Zo formuleerden A. Kohrt e.a. (waaronder Joop de Jong) in 2013: ‘Cultural concepts of distress are not inherently unamenable to epidemiological study. However, poor study quality impedes conceptual advancement and service application. With improved study design and reporting using guidelines, CCD research can enhance detection of mental health problems, reduce cultural biases in diagnostic criteria and increase cultural salience of intervention trial outcomes.’ Van 45 onderzoeken voldeed slechts 27% aan matige kwaliteitscriteria, terwijl de overige onderzoeken van lage tot zeer lage wetenschappelijke kwaliteit zouden zijn. Meta-analyses voor angst, depressie, PTSS en somatisatie concludeerden tot hoge heterogeniteit. Alleen ‘psychologische stress’ toonde lage heterogeniteit. ‘Higher quality studies demonstrated weaker associations of CCD and psychiatric disorders.’ Dat is een belangrijke bevinding. Derek Summerfield stelt in bovengenoemd artikel longitudinaal onderzoek naar oorlogsslachtoffers voor waarbij economische en sociale factoren worden ingebed, net als de culturele wijze van accepteren of discrimineren. Hij zou hierbij onderscheid willen maken tussen trauma door armoede en trauma door bommen en kogels. En hij pleit voor studies naar de eventuele link tussen chronische ziekte en chronische rouw of culturele uitstoting. Hij snijdt deze onderwerpen aan omdat westerse behandelingen bij trauma-gerelateerde klachten in niet-westerse omgevingen geen effect toonden. Tenslotte pleit hij voor onderzoek naar de meerderheid van mensen die na een oorlog geen psychische hulp zoeken, om te kunnen leren van hun weerbaarheid. Hij ziet in dat de resultaten van onderzoek naar de relatie tussen geestelijke gezondheid en cultuur zich niet als vanzelf laten extrapoleren van de ene populatie naar de andere. Misschien is het dus een gedachte om dergelijk onderzoek aan het land zelf over te laten, maar het wel internationaal te financieren omdat het anders niet tot stand kan komen.

De volgende aflevering van FOCUS zal gaan over uitingsvormen van CCD in Burundi, mogelijke verklaringen hiervoor vanuit de Burundese context en landseigen oplossingsstrategieën.

Post navigation