Focus 2

15 oktober 2020

De op 15 oktober 2020 in Nederland geplande bijeenkomst over psychiatrie en cultuur in Oost Afrika moest als gevolg van de recentste Covid-19 maatregelen helaas worden afgezegd (en hopelijk alleen uitgesteld). Daarom plaatsen we de lezing voor deze bijeenkomst van Amy Besamusca over Burundi, HET TRAUMA ACHTER GENOCIDE, als een feuilleton in drie delen op deze site onder de titel FOCUS.
Vandaag deel 2.
Wie wil reageren kan een mail sturen naar info@kenniszondergrenzen.nl.

UITINGSVORMEN TRAUMATISCHE STRESS

De diagnoses die we in de Burundese psychiatrische praktijk tegenkomen zijn niet gelijk aan de prevalente spreekkamerproblemen. Adequaat wetenschappelijk onderzoek naar de relatie tussen deze problemen en de diagnostiek is beperkt beschikbaar. Hoewel niet elk probleem een ziekte is die moet of kan worden gediagnosticeerd, zien we in de praktijk veel problemen die ertoe doen: Psychiatrische ziektes (zie in Focus 1) inclusief verslavingsgedrag, co-morbiditeit, epilepsie, traumaverwerking, 23 suïcides per 100.000 (meer dan tweemaal zoveel als in Nederland en veel meer dan Japan dat bekend is om de hoge aantallen), relatieproblemen, somatisatie, armoede en overige psychosociale problematiek. DSM noemt tegenwoordig naast PTSS ook andere verschijningsvormen van reacties op trauma als posttraumatische aandoeningen, zowel gespecificeerd als ongespecificeerd, en ook co-morbide stoornissen. Al in 2003 schreven Joop de Jong e.a. ‘Het is een kunstfout zich bij postconflictprogramma’s eenzijdig te richten op PTSS ten koste van andere uitingsvormen van psychopathologieën’ (Cultural concepts of distress and psychiatric disorders: literature review and research recommendations for global mental health epidemiology, 2003.) Het denken hierover is dus niet nieuw. Hierbij noemden zij onbegrepen lichamelijke klachten, kortdurende psychosen, emotieregulatieproblematiek, dissociaties, suïcides, maniforme decompensaties, verslavingen en relatieproblemen. Relatieproblemen noemden Peter Ventevogel e.a. later ook nadrukkelijk en zij gaven aan dat het aantal psychosociale problemen in de spreekkamer tweemaal zo hoog was als het aantal psychiatrische ziektes. Er zijn zeker overeenkomsten tussen de bevindingen van De Jong e.a., Ventevogel e.a. en onze praktijk in respectievelijk 2003, 2008 en 2019, maar wat verklaart de verschillen met de westerse statistiek, als basis voor de DSM 5?

WAT VERKLAART DE VERSCHILLEN?

Mogelijke verklaringen voor een verschil in prevalentie van PTSS en trauma-gerelateerde symptomen tussen Burundi en het Westen kunnen zijn:
Onderdiagnostiek (d.w.z. de diagnose wordt ten onrechte niet gesteld door de zorgverlener)
Andere psychische reacties op trauma; symptoomvariatie door CCD
Cultuurgebonden verklaringsmodellen
Traditionele ziekte-attributies
Cultuurgebonden oplossingsstrategieën
Taboe rond psychiatrische ziekten
Te weinig psychiaters
Gebrek aan opleiding bij andere zorgprofessionals
Slechte toegang tot zorg door andere oorzaken, zoals gebrek aan vervoer
Noodlot laat zich niet behandelen
Het verleden is maatgevend, niet de toekomst
Vermijding, verzwijgen
Voortdurende reële angst
De politieke setting waarin je beter zwijgt (één-partij stelsel; dictatuur in feite)
Noodzaak om actief te zijn om in leven te blijven
Noodzaak om somatische zorg te zoeken
Gemiddeld hogere mortaliteit
Gemiddeld lage leeftijd
Hogere mentale weerbaarheid
Om deze lijst iets tastbaarder te maken, geef ik een citaat van psychiater Damiaan Denys, in gesprek bij Jinek op 9 oktober jl: ‘Hogere welvaart geeft een grotere kwetsbaarheid, een lagere mentale weerbaarheid.’ En een citaat van Arnon Grunberg van 12 oktober jl in De Volkskrant: ‘Voor sommige mensen zijn geesten betrouwbaarder dan politici.’

GENOCIDE

Om de Burundese problematieken beter te begrijpen moeten we kijken naar de oorzaken daarvan. Stress kan ontstaan door bv interpersoonlijke conflicten, economische problemen, culturele conflicten of politieke conflicten. We kunnen in Burundi niet om de genocides heen als oorzaak van stress, al weten weinig westerlingen daarvan. Voor collectieve agressie zoals etnische genocide bestaan verschillende gedragskundige verklaringen, waarin (politieke uitlokking van) groepsgedrag steeds een rol speelt. Belangrijke auteurs op dit gebied zijn Erwin Staub (The origins and prevention of genocide, mass-killing, and other collective violence, 1999) en Howard Adelman (Theories of genocide: The case of Rwanda, 2005). Colette Braeckman mag evenmin onvermeld blijven (Mille collines, mille douleurs, 2014). Ook Mary Kayitesi Blewitt schreef over Rwanda (Trauma of young survivors of the Rwandan genocide, 2009), net als Jean Hatzfeld (Une saison des machetes, 2003) en Kenneth E. Miller (War Torn, 2016). Over Burundi is literatuur over psychologische aspecten of verklaringen schaars. Lidewyde Berckmoes schreef wel over gedragsstrategieën van jongeren in Burundi (Elusive Tactics. Urban Youth Navigating the Aftermath of War in Burundi, 2014).

Bij de uitlokking van (of het niet ingrijpen tegen) genocidaal geweld en volkerenmoord kunnen mondiaal politieke of lokaal politieke strategieën overheersen. Boosheid over onderdrukking of minachting speelt van beide etnische kanten ook een rol bij collectief agressief handelen, maar degenen die schending van mensenrechten uitlokken zijn de grootste schuldigen. Verklaringsmodellen zijn opgebouwd rond complexe psychologische en sociologische theorieën, die een basis vormen voor het zoeken naar oplossingen na alle ellende. Er kunnen bovendien animistische aspecten een rol bij spelen.

Uitvoerende daders beleven tijdens hun wrede daden collectieve opluchting of zelfs euforie, maar voelen zich na de genocide individueel vaak schuldig. Dit wordt door westerse psychologen soms projectie genoemd. Zij voelen zich vooral bang en niet meer beschermd door de uitlokkers van de genocide. Zij moeten na de genocide hun persoonlijkheid opnieuw uitvinden en voelen zich ook slachtoffers. Boosheid en gevoel geminacht te worden zijn achteraf niet verdwenen bij het individu. Nabestaanden en slachtoffers hebben geen gelegenheid om normaal te rouwen. Hiervoor blijft de context te gevaarlijk. Ook na een eventuele vlucht zijn er dezelfde risico’s in de UNHCR-kampen. Er is sprake van emotionele verwarring bij overlevenden. Overlevende slachtoffers vragen zich af of hun achterban en daarmee zijzelf eigenlijk ook slecht waren. Zij voelen zich schuldig jegens overledenen omdat zij wel hebben overleefd en hun geliefden niet genoeg hebben geholpen. Dit komt overeen met één van de mogelijke symptomen van PTSS in de DSM 5, maar dan niet op basis van de hierbij genoemde vertekende cognities na een trauma. Overlevende slachtoffers wonen naast de daders. Niemand is dus opgelucht. Er heerst een collectief gevoel van schaamte, een litteken dat niet meer weggaat. Voor de Burundezen biedt de herdenking van de moord op twee van hun vroegere leiders elk jaar een collectieve dag van bezinning. Verwerken van een trauma is voor een individu dikwijls complexer als er niet open over kan worden gesproken, stellen westerse therapeuten.

CULTUURGEBONDEN OPLOSSINGSSTRATEGIEËN

Cultuurgebonden oplossingsstrategieën richten zich niet op praten maar op zwijgen, legde Ventevogel uit in een artikel over vernietigde socioculturele instituties in Afrika (Ver-zwijgen en ver-werken. Niet-praten als symptoom of als copingstrategie, 2000). Zwijgen over pijn en verdriet is het ‘verstandigste’ dat mensen kunnen doen, haalt hij medisch antropoloog Marian Tankink aan, want er bestaat wantrouwen ten opzichte van de overheid en ten opzichte van medeburgers, de wens om zichzelf en dierbaren pijn te besparen, de notie dat het uiten van emoties tot vermeerdering van pijn en dus tot ziekte leidt, de noodzaak om alle aandacht aan economische zaken te besteden, het stilzwijgen van de overheid, het zwijgen van de zeer kleine elite (gebrek aan rolmodellen) en te grote heftigheid van de emoties. Ventevogel maakt onderscheid tussen zwijgen als symptoom van traumatisering of juist als adequate coping-strategie: De eerste vorm is zwijgen als vermijding, als symptoom van traumatisering. Hij noemt dit ‘ver-zwijgen’. De tweede vorm is zwijgen als een min of meer effectieve manier om de gevolgen van geweld te minimaliseren. Dit is zwijgen als copingstrategie, zwijgen als een manier om trauma te ‘ver-werken’. Ventevogel maakt een iets ander onderscheid dan Summerfield doet als hij aangeeft dat slachtoffers na een oorlog medische hulp vragen voor algemeen subjectief onwelbevinden zoals hoofdpijn, andere pijnen, duizeligheid en moeheid als ‘communication of distress’ (A critique of seven assumptions behind psychological trauma programmes in war-affected areas, 1999). Dit betekent volgens hem niet dat betrokkenen geen psychologisch inzicht hebben, maar dat somatische klachten horen bij de traditionele manier om hulp te vragen. Hij benoemt ook hoe sommige onderzoekers somatische symptomen zien als een psychische stress-reactie. Anderen zouden de hypothese volgen dat er voor machteloze en vervolgde mensen in een situatie van collectieve stress weinig andere expressiemogelijkheden bestaan. Hiermee plaatst Summerfield het zwijgen dus in een andere context. En er is nog een andere mogelijkheid die ik hier wil toevoegen: Verzwijgen of liegen als defensief (probleem voorkomend) gedrag binnen de verwoeste sociale gemeenschap na een genocide, waar ook Berckmoes op wijst. Het liegen gaat hierbij om de identiteit en loyaliteiten. De CCD is hier in veel gevallen de ‘conspiracy of silence’, om weer een nieuw bestaan te kunnen opbouwen, waarbij ook beschadigde sociale verbanden worden gerepareerd of versterkt. De wederopbouw van een land verdient daarom grote aandacht. Sociale actie en ‘empowerment’ zijn dan cruciaal, waarschijnlijk belangrijker dan welke individuele psychologische interventie dan ook. Het instellen van internationale onderzoekstribunalen of al dan niet internationaal afgedwongen nationale waarheidscommissies kan een rol spelen bij het doorbreken van de stilte, maar dit op een totaal ander niveau en met een totaal ander doel. Overigens wordt die rol door antropologen als slechts bescheiden beschreven en door de Burundese bevolking als onnatuurlijke farce benoemd en minstens met nieuwe achterdocht bekeken.

Wanneer het gaat om de behandeling van een patiënt met PTSS zijn westerse psychotherapeuten, variërend van psychoanalytici tot gedragstherapeuten, het erover eens dat de emotionele verwerking van schokkende ervaringen gefaciliteerd wordt door het onder woorden brengen van trauma-gerelateerde emoties. Ook bij mensen die schokkende gebeurtenissen hebben meegemaakt en daarop niet een stoornis (PTSS) hebben ontwikkeld, wordt verondersteld dat het verwoorden van traumatische ervaringen ‘weldadig voor de individuele gezondheid’ is en het geheimhouden van een trauma ‘het subjectieve welbevinden kan verminderen (psychiater Rolf Kleber en psycholoog Carlo Mittendorff, 2000). De rationale hierachter is dat het in woorden omzetten van de ervaring impliceert dat de ervaring wordt geëxternaliseerd. Maar dit gaat over verwerken binnen een westerse veilige context en ik merk op dat de standaardprocedure van debriefing na bv VN-missies juist is losgelaten omdat het averechts kon werken. In Burundi kunnen we amper kijken naar individuele PTSS-patiënten, is de visie van Ventevogel, want we zien een collectief getraumatiseerde bevolking, waarbij niet alleen het individuele is beschadigd, maar ook het sociale weefsel en de culturele instituties. Vermijding en collectief zwijgen is er minder pijnlijk en minder gevaarlijk. Aandacht voor persoonlijk lijden wordt in deze context ontmoedigd, omdat dit het risico in zich draagt van nog verdere fragmentatie van de sociale wereld waarop persoonlijk overleven is gebaseerd. Mensen kunnen zich hier niet veroorloven uitgebreid stil te staan bij geweldservaringen.

Dit alles laat onverlet dat bij ernstige symptomen het van belang is de stilte te doorbreken, therapeutische ruimte te creëren en naar onvertelde verhalen te luisteren. Hierbij kunnen gesprekken, maar geen psychotherapie in engere zin, een rol spelen. Op deze manier kan individuele draagkracht worden versterkt en recidief decompensatie worden voorkomen. Komt het verwerkingsgesprek dan in de plaats van medicatie? Nee, bij bv een psychose als gevolg van te grote draaglast bij te beperkte draagkracht is het verminderen van symptomen met medicatie de eerste stap, en pas daarna komen eventueel de verdiepende gesprekken. Maar waar het om gaat is dat de belangrijke sociale context niet wordt verdrongen door het medicaliseren of psychiatriseren van alle problemen. Als belangrijke auteur op dit gebied noem ik nogmaals Summerfield, die al zeker vanaf 1993 over dit onderwerp schrijft (naast de eerder genoemde artikelen o.a. ook: The psychological legay of war and atrocity: The question of long-term and transgenerational effects and the need for a broad view, 1996).

De genoemde conspiracy of silence als reden om in Burundi niet over oorlogstrauma’s te praten vraagt om nadere beschouwing van de conflictsituatie binnen de bevolking op zich. Nog altijd is er terecht reden voor angst en achterdocht onder de nu twaalf miljoen burgers in Burundi. Er is een oppervlakkige democratie, maar in feite is het al decennialang een één-partijstaat. Ook politieke invloeden vanuit buurlanden Rwanda en Congo maken de situatie nog altijd erg complex. Verder is de bevolking erg arm (gemiddeld een dollar per gezin per dag) en er is veel ondervoeding, wat veel ziektes en overlijdens tot gevolg heeft. Slechts 10% van de bevolking woont stedelijk, wat iets zegt over de armoede. Er is nauwelijks middenstand. Handel wordt vooral gerealiseerd door mensen uit andere landen, vooral Aziaten. Tijdens de langdurige oorlog vreesde elke Burundees, dader of slachtoffer of allebei, ongeacht leeftijd, voor zijn leven. De intense achterdocht en angst die dit met zich meebracht bestaat nog steeds. Er is veel militair vertoon en er wordt nog regelmatig geschoten. Ook jongere mensen maken dit mee en kennen de verhalen over de genocides. De heersende politieke partij rekruteert jongeren om deel te nemen aan gewapende milities, net zoals vroeger mensen werden aangezet tot het afslachten van hun buren. Op elk bestuurlijk niveau (land, provincie, commune, zone) spelen haat en jaloezie en corruptie. Corruptie door mensen met macht speelt een rol, waardoor instanties (of eigenlijk personen die werken bij instanties) extra worden gewantrouwd. Het analfabetisme is nog een bijkomende factor die voor velen achterdocht aanwakkert. Dit zijn geen aspecten waarin de traditionele cultuur overheerst; het zijn treurige omstandigheden.

BURUNDESE CULTUUR

De Burundese cultuur op zich kent veel positief te waarderen aspecten. Je hoeft geen antropoloog te zijn om dat waar te nemen. Er zijn nu vele positieve relaties tussen Hutu’s en Tutsi’s, net als voor de burgeroorlog. Het is wonderlijk dat de bevolking basaal altijd zeer beschaafde gedragsregels is blijven hanteren. Het gedrag lijkt in het Burundese dna te zitten. Zo groet je elkaar met beide handen, zodat je laat zien dat je geen geweer draagt. Je geeft elkaar veel aandacht in het contact, informeert wederzijds naar de hele familie, ook als je die niet kent. Als er eten is, bv een keer per dag, deel je dat met je buren of passanten. Landbewerking is de belangrijkste bezigheid en hierbij helpen buren elkaar. Bezigheden worden niet bepaald door een agenda of door tijd. Wel is er vaak een taakverdeling. De Burundese cultuur is een groepscultuur en kent gemoedelijkheid. Wat er moet gebeuren duurt lang, eens te meer door gebrek aan middelen (bv geen machines, geen geld om te reizen, geen infrastructuur). Wat niet af is komt ‘morgen’, wat ook over drie weken kan zijn (morgen betekent ‘later’.) Ergens heen gaan kost altijd veel tijd, de afstand wordt benoemd in tijd en niet in kilometers. Het delen in armoede is kenmerkend als gezamenlijk lijden. Gezinsrelaties (en familie in bredere zin) zijn belangrijk. Trots is ook iets dat in het Burundese dna zit. Het leven wordt bepaald door het verleden en de invloed van de voorouders en geesten. Dit mag in het Westen vreemd overkomen, maar is in Burundi heel gewoon, zonder dat het de dagelijkse interactie beïnvloedt. Het traditionele animisme dat is blijven bestaan naast het door Duitsers en Belgen meegebrachte christendom (de kerk is een grote rol gaan spelen in het land), speelt een minstens even belangrijke rol in het leven van Burundezen. De islam was er al veel langer en maakt nu nog ongeveer 15% uit. Het traditionele animisme gaat gepaard met geesten, invloed van de voorouders, gevaar en voorspoed, angst, ceremonies, traditionele genezers, gebedsgenezers e.d. Ondanks de overheersende gemoedelijkheid zijn de gevolgen van duurzaam gevaar terug te vinden in alom aanwezige achterdocht (en jaloezie, roddel en nepnieuws), die kan worden versterkt door traditionele bovennatuurlijke invloeden. Mensen zijn oprecht bang dat ze worden vergiftigd door een bekende, of dat er een vloek over ze wordt uitgesproken met grote gevolgen. Bovennatuurlijke ziekte-attributies zijn voor westerse hulpverleners niet eenvoudig te interpreteren.

In Burundi is de landsaard internaliserend. Elke Burundees die de oorlog heeft meegemaakt kent trots, verdriet, schaamte en schuldgevoelens. Wanneer een Burundees het (individuele of collectieve) verleden niet weet te verwerken, ontstaat externalisering, wat zich in de praktijk soms vertaald in agressie en (psychotische) ontremming of dissociatie. Binnen de internaliserende samenleving zien we opmerkelijk weinig depressies in engere zin, mogelijk omdat het vele noodzakelijke dagelijkse werk helpt met afstand nemen van de lijdendruk en omdat de bevolking de trauma’s gezamenlijk heeft meegemaakt. Maar mogelijk ook door een intrinsieke autonomie en stabiliteit. Het zijn vooral de omstandigheden die de Burundezen afhankelijker, hongerig en ziek kunnen maken. De genocides konden plaatsvinden omdat machtige mensen een collectieve externalisatie uitlokten, waardoor de gewone burgers als bij toverslag uiting gaven aan hun opgekropte woede. Hier schamen zij zich voor en dit willen zij nooit meer meemaken.

De volgende aflevering van FOCUS zal gaan over de strategie bij de opzet van GGZ in Burundi, waarbij het de vraag is of dit specifiek voor trauma-gerelateerde problemen zou moeten zijn en ook welke relevante randvoorwaarden er zijn.

Post navigation