Focus 3

16 oktober 2020

De op 15 oktober 2020 in Nederland geplande bijeenkomst over psychiatrie en cultuur in Oost Afrika moest als gevolg van de recentste Covid-19 maatregelen helaas worden afgezegd (en hopelijk alleen uitgesteld). Daarom plaatsen we de lezing voor deze bijeenkomst van Amy Besamusca over Burundi, HET TRAUMA ACHTER GENOCIDE, als een feuilleton in drie delen op deze site onder de titel FOCUS.
Vandaag het derde en laatste deel.
Wie wil reageren kan een mail sturen naar info@kenniszondergrenzen.nl.

GEBREK AAN ZORG

Ziektes met een psychiatrische, neurologische of verslavingsoorzaak komen in de hele wereld veel voor en hebben veel nadelige gevolgen in elke gemeenschap en elke leeftijdsgroep in hoog- en laagontwikkelde landen. In laagontwikkelde landen heeft 75% van psychiatrisch zieken geen toegang tot behandeling, omdat deze ziektebeelden niet in de gewone professionele opleidingen worden onderwezen. Ik breng in herinnering dat er in Burundi 4 psychiaters werken (0,03 per 100.000 inwoners), terwijl volgens de WHO gegevens van 2018 het laagste aantal psychiaters, te weten 0,06 per 100.000, een West Afrikaans land betrof; destijds waren het er in Burundi zelfs nog 0,02 per 100.000. Maar Burundi komt meestal niet in statistieken voor. (Het hoogste aantal dat de WHO aangaf was Noorwegen met 48 per 100.000, meer dan tweemaal het aantal in Nederland en vergelijkbaar met het aantal huisartsen in Nederland.) Er zijn in Burundi wel psychologen, maar dit zijn niet-klinisch psychologen en zij zijn werkloos en werkonervaren. Van de verpleegkundigen in Burundi is een zeer klein aantal gespecialiseerd in de psychiatrie. Psychiaters die in Burundi willen komen helpen zijn welkom! De behoefte aan preventie, voorlichting, medische zorg, psychiatrische zorg, verslavingszorg en rehabilitatie is groot, maar wat nodig is is niet beschikbaar.

OPZET VAN GGZ

Gebrek aan zorg is een extra reden om goed na te denken over de aanpak van specifieke thema’s als trauma-gerelateerde zorg. Wat we vanuit Kennis zonder Grenzen in Burundi doen op gebied van geestelijke gezondheidszorg (GGZ) in samenwerking met het Centre Neuro-Psychiatrique de Kamenge (CNPK) is opleiden en samenwerken. Dat doen we multidisciplinair. Nadat voor artsen, verpleegkundigen, psychologen en maatschappelijk werkers van het CNPK een permanente educatie is gestart, waarbij supervisie een belangrijke rol speelt, zijn de werkzaamheden uitgebreid naar het sociaal psychiatrische werkveld, met veel aandacht voor psychosociale ondersteuning. De ziektegeschiedenis van mensen met klachten wordt cultuursensitief uitgevraagd, door opgeleide landgenoten, man/vrouw en Hutu/Tutsi, en er wordt cultuurgerichte voorlichting en preventie geboden. Het is niet de vraag of pillen beter werken dan praten, beide zijn binnen zekere grenzen op indicatie voorhanden. Er zijn de bekende drie niveaus waarop GGZ kan worden geleverd: binnen de gespecialiseerde gecentraliseerde GGZ, binnen de decentrale eerstelijnsgezondheidszorg en binnen de gemeenschap of ‘commune’. Wij zijn vanuit de gespecialiseerde GGZ actief geworden binnen de eerste lijn en de gemeenschap.

De methode die we hierbij gebruiken bestaat uit het opleiden van artsen en verpleegkundigen in de eerste lijn en gezondheidswerkers uit de gemeenschap, met lerarenteams uit het CNPK. De Mental Health GAP (mhGAP) methode van de WHO en de UNHCR is hierbij leidend. Deze is bedoeld om hulpverleners in laagontwikkelde landen bij te scholen in dit werkveld. De WHO stelt dat de mhGAP ‘wereldwijd behandeling, medicatie en begeleiding mogelijk maakt, zelfs wanneer de middelen beperkt zijn.’ Onze bevinding is dat de methode desondanks culturele en lokale aanpassing behoeft en dat er behoefte is aan extra modules voor artsen en verpleegkundigen. Wij spreken dan ook van mhGAP+plus. De gezondheidswerkers uit de gemeenschappen (assistents de santé communautaire, ASC) zijn betrokken ten behoeve van een goed verwijssysteem en in het bijzonder om bij te dragen aan het herstellen van sociale structuur, wat westerlingen in Burundi niet kunnen. Voor hen is de mhGAP zeer geschikt, maar het vertalen van het begrippenkader uit de westerse GGZ naar Burundese termen, het ontbreken van ondertitelingen bij de trainingsfilms en het hanteren van westerse behandelmethoden blijft een handicap. Hoe dan ook zijn de inzet van multidisciplinaire teams en het opzetten van verwijsprotocollen noodzakelijk voor de opzet van openbare GGZ.

TRAUMA-GERELATEERDE ZORG

De mhGAP methode heeft twee hoofdstukken over stress: een over acute stress en een over PTSS. Het hoofdstuk over PTSS stelt dat dit een ander beeld is dan de acute stress stoornis en dat PTSS meestal van voorbijgaande aard is. Patiënten kunnen komen met een slaapstoornis, prikkelbaarheid, depressieve stemming of persisterende angst, of lichamelijk onbegrepen klachten. Bij doorvragen kunnen PTSS-symptomen blijken: herbelevingen, vermijding en verhoogde waakzaamheid (gevoel van bedreigd zijn). Hierop krijgen we van de cursisten steevast de reactie ‘Dat heeft iedereen’. We nemen door en werken uit wanneer iemand met klachten kan worden doorverwezen naar een arts en oefenen elk detail grondig in een soort theateropzet. Hierbij worden ook andere al dan niet bovennatuurlijke verklaringen voor en lokale gebruiken bij psychische problemen besproken. Meest opvallend is echter dat het vooral de trauma’s door de oorlog en de actuele armoede zijn die door de cursisten als oorzaak voor problemen en ziektes worden genoemd. De mhGAP geeft wat betreft PTSS informatie over voorlichting, psychosociale ondersteuning, stressreductie technieken, cognitieve gedragstherapie (CGT) en de eerder genoemde EMDR, waarbij deze laatste twee westerse behandeltechnieken niet beschikbaar zijn en niet zonder jarenlange vooropleiding en training kunnen worden aangeleerd. Daar werken we met de cursisten gespreksmethoden en psychosociale interventies voor uit als alternatieven die bij de landsaard en omgeving passend zijn. Indien dit alles als behandeling niet succesvol of niet aanwezig is, zo stelt de mhGAP, gaat de arts over op het voorschrijven van antidepressiva. Tenslotte geeft het hoofdstuk over PTSS in de mhGAP aan dat blootstelling aan trauma ook alle andere psychiatrische ziektebeelden kan veroorzaken.

OPENBARE ZORG

Bij deze decentrale opleidingen en de latere supervisies werken we binnen bestaande structuren. We zorgen dat protocollen worden geïmplementeerd en dat er brede preventieprogramma’s komen, waarbij aandacht wordt gegeven aan het destigmatiseren van en rehabilitatieprogramma’s voor mensen met psychische problemen. Hier ligt een grote taak voor de ASC binnen de gemeenschappen. We hebben gepast contact met overheden en zorgen voor lokale opvolgers. Deze opzet is nu uitgevoerd in de helft van de Burundese provincies en is kansrijk. We bieden dus geen specifieke trauma-gerelateerde programma’s, maar een brede psychiatrische en vooral psychosociale opzet van zorg.

Er zijn ook moeilijkheden te overwinnen, zoals de niet-westerse organisatiecultuur ter plekke, maar we zijn eraan gewend geraakt en het hindert het werk niet. Gebrek aan materialen en bizarre prioriteiten in een zorgsetting zijn weleens lastig (wie bepaalt die prioriteiten, zodat er wel een MRI-apparaat is geschonken aan een zorgcentrum, terwijl er geen thermometer voorhanden is?). Alles kost veel tijd, lege telefoons, wapens op straat, verkeerde verwachtingen, het zijn barrières om te nemen. De belangrijkste bedreiging is de armoede in het achtergestelde land. Het is mijn stellige overtuiging dat hulp bij het oplossen van traumatisering in brede zin niet beklijft wanneer er niet aan armoedebestrijding wordt gewerkt. Armoedebestrijding is dan ook een randvoorwaarde om openbare GGZ te bieden. Hier ga ik in tegen Hans Rosling, de beroemde Zweedse epidemioloog en statisticus, die stelde dat het voor het ontwikkelen van een land in de eerste plaats van belang is om de gezondheidszorg op peil te brengen. Mijn standpunt is dat Burundi een zodanig vergeten land is, zonder enige cent, dat de door Rosling verwoorde visie hier niet van toepassing kan zijn. We komen het land nog steeds zelden in statistieken tegen.

PTSS ALS PSEUDO-CONDITIE

Summerfield, de Britse psychiater die ik eerder aanhaalde, ventileerde al jaren geleden dat eerst het sociale netwerk in (post)conflict gebieden moet worden hersteld en dat dit beter is dan de dure PTSS-programma’s die in humanitaire operaties wel werden gezien. Hij hekelt organisaties die massale ‘psychotraumatrainingen’ opzetten in (post)conflictgebieden. Bij het richten op PTSS-programma’s ga je uit van westerse culturele trends die zich richten op medicalisering van CCD en westerse psychotherapie. Summerfield noemt PTSS in dit kader zelfs een pseudo-conditie, waarbij begrijpelijk oorlogsleed wordt vertaald naar een technisch probleem met een korte-termijn technische oplossing. De westerse expert wordt er belangrijker door, is zijn visie. Maar oorlogsgetroffen landen zoeken niet naar deze geïmporteerde benaderingen, die hun tradities, betekenisgeving en eigen prioriteiten negeren. Als het wezenlijke doel van humanitaire interventies benoemt Summerfield het richten op herstel van de samenleving van overlevenden van een oorlog. Daarin ligt de bron van weerbaarheid en herstel voor iedereen. Overlevenden zoeken eerst naar herstel van hun waardigheid en controle over hun omgeving. Daarna kunnen zij werken aan herstel van sociale en economische structuren, in een vorm die voor henzelf relevant is. Persoonlijk voeg ik hieraan toe dat dit in Burundi niet lukt zonder armoedebestrijding.

Westerse hulpverleners investeren in (post)conflictgebieden vele jaren nadat Summerfield zijn teksten schreef nog steeds in westerse behandelmethoden van PTSS, zoals EMDR of het optekenen van individuele getuigenissen. In een niet-wetenschappelijke tekst van een therapeut hierover staat ‘…listen and to provide people with the space to bear witness’. Ook al gaat dit gepaard met angst, het zou individuen volgens die therapeut de hoop geven om via die ene westerse hulpverlener een groter publiek te bereiken binnen de internationale gemeenschap. Maar daarmee ontstaat er nog geen nieuwe coherente collectieve betekenisgeving als basis voor individuele identiteit. Is het niet juist een vorm van aangeleerde hulpeloosheid of passieve afwachtendheid, afhankelijkheid en machteloze onveiligheid? Dat lijkt me juist niet de bedoeling, dat onzekerheid en onvoorspelbaarheid als kenmerken van het leven aan de onderkant van de wereld nog eens worden versterkt. En wat doen die westerse hulpverleners ermee? Bereiken die de internationale gemeenschap?

PRO-POOR GROWTH

Het is nog wel een puzzel om van Summerfields herstel van de samenleving van overlevenden te komen tot waardigheid en controle en vandaar tot herstel van sociale structuren. Dat er na herstel van sociale structuren pas ruimte kan komen voor economische structuren is weer wel voor te stellen, alleen is daar dan iets extra’s voor nodig dat in Burundi ontbreekt: een economische input.

Vanuit de openbare GGZ en met de geschetste mhGAP+plus methode laten we veel over aan de gemeenschap zelf. De ASC doen eigenlijk het belangrijkste werk: de psychosociale ondersteuning en opbouw, met een filter voor te behandelen ziektes. Daarnaast zou armoedebestrijding op gang moeten komen, maar de middelen hiervoor kunnen we vanuit de GGZ niet bieden. De Nederlandse Adviesraad Internationale Vraagstukken (AIV) leverde al in 2002 aan toenmalig minister Herfkens van Ontwikkelingssamenwerking een advies aan over ‘pro-poor growth’ voor bepaalde ontwikkelingslanden. Dat gaat over vormen van economische groei waarvan armen proportioneel meer profiteren dan anderen. Dat kan middels fiscale maatregelen, opleiding (met als risico een braindrain ten behoeve van beter persoonlijk perspectief elders), werkgelegenheid, investeren in hogere arbeidsproductiviteit, toegang tot internationale markten, buitenlandse investering in landbouw en infrastructuur, eerlijke geldelijke beloning en ook verschuiving van prioriteiten van donoren. Ook worden genoemd het verminderen van invoerbarrières door het buitenland en het verminderen van bescherming van eigen landbouw ten opzichte van die van ontwikkelingslanden. Nogmaals gesteld, het ligt niet in het vermogen van de GGZ om al deze maatregelen tot stand te brengen en het ligt ook niet in het vermogen van eventuele donorlanden om fiscale regels in een ontwikkelingsland te eisen. Maar verschillende van de theoretische maatregelen zouden wel serieus het bespreken waard zijn, ook inmiddels achttien jaar later. Dat hetzelfde ministerie nu de term ‘buitenlandse handel’ aan ontwikkelingssamenwerking heeft toegevoegd (BHOS), betekent niet dat er erg veel handel plaatsvindt tussen Nederland en Burundi. Heineken is er weliswaar al jaren de grootste werkgever, maar verder zijn er bv Griekse en Aziatische handelaren, die niet per se gericht zijn op pro-poor growth of anderszins het belang van de lokale bevolking. Wat we er vanuit de GGZ aan kunnen doen is opleiden, eerlijke geldelijke beloning bepleiten in de eigen sector, eerlijke werkverdeling bevorderen tussen westerse en Burundese zorgprofessionals (goed betaalde projectbanen zoveel mogelijk door Burundezen laten uitvoeren voor het westerse salaris) en waar nodig wijzen op verschuiving van prioriteiten van donoren en ngo’s. Dat laatste vindt niet iedereen leuk, maar hoort bij armoedebestrijding en hoort tegelijkertijd bij voortschrijdend inzicht en loslaten van vaste patronen, zoals het behandelen van PTSS in Burundi. ‘Waar het voor de armen op aankomt is een concretisering van economische kansen en sociale bescherming. Relevant is bv niet zozeer een abstract recht op gezondheid, maar concrete toegang tot schoon drinkwater,’ stelt de AIV.

De formele economie steunen geeft niet altijd verbetering voor de armsten in een ontwikkelingsland. Het is in Burundi amper mogelijk trouwens en er is nog steeds sprake van internationale diefstal van de beperkte grondstoffen van het land. Internationale ondernemers zouden niet moeten profiteren ten koste van lokale ondernemers. Binnen de informele economie (het grootste deel van de economie) in Burundi bestaat onderlinge solidariteit die lijkt te zijn gebaseerd op overlevingsnoodzaak (‘Als ik jou vandaag niet help, waarom zou jij mij dan morgen helpen?’) maar ook op de volksaard. Microkrediet zou voor de onderkant van de samenleving (circa 70% van de Burundezen) een goed instrument zijn om te kunnen overleven, maar vraagt onfatsoenlijke rentes waarmee rijkeren zich verrijken, ook in het buitenland. En wat gebeurt er verder? Ngo’s sturen dure westerse consulenten in plaats van het structureel opleiden van lokale mensen. Het geld bereikt niet het doelland en lokale mensen verdienen er niet aan.

DE STRATEGIE VOOR GGZ

Institutionele donoren zoals de Wereldbank zien het belang van GGZ in ontwikkelingslanden. De effectiviteit van GGZ in ontwikkelingslanden vraagt echter om meer aandacht (Ventevogel en De Jong, De effectiviteit van GGZ in ontwikkelingslanden, 2006) en alle behandelmodaliteiten moeten rekening houden met de sociale en culturele context. Wanneer een EMDR-behandeling leidt tot een gedecompenseerde therapeut en een patiënt die er onbewogen bijzit, is dat duidelijk op dat moment niet de juiste behandelmethode. Arthur Kleinman en Alex Cohen (Psychiatry’s global challenge, 1997) wijzen op de heilloosheid van een rigide hantering van een ziektemodel waarbij biologische factoren de ware aard van de ziekte zouden bepalen, terwijl sociale en culturele factoren hooguit invloed zouden hebben op de vorm waarin een ziekte zich manifesteert. Een dergelijke dichotomie veronachtzaamt de rol van sociale en culturele processen in etiologie, symptomatologie en prognose van psychische aandoeningen in iedere context en leidt tot het eenzijdig benadrukken van de rol van biologische factoren bij de behandeling van psychiatrische aandoeningen. Tegenwoordig zou de psychiater zich zelfs moeten afvragen of elk probleem een ziekte is en een medische of psychiatrische behandeling behoeft, zeker wanneer het gaat om problemen buiten het eigen culturele referentiekader.

Veel literatuur over deze materie is al tamelijk gedateerd. Wetenschappelijk onderzoek naar de effectiviteit van psychiatrische behandelmethoden in ontwikkelingslanden is, zoals gemeld, ronduit schaars. Beschrijvende en opiniërende publicaties over het ontwikkelen van psychiatrische voorzieningen in ontwikkelingslanden zijn in ruimere mate voorhanden, maar tonen weinig aan. De WHO propageert de strategie om het merendeel van de GGZ binnen de eerstelijnsgezondheidszorg onder te brengen. Gezien de hoge prevalentie van psychiatrische stoornissen in het algemeen is dit in alle landen wenselijk, maar in ontwikkelingslanden, waar een goed ontwikkeld GGZ-systeem ontbreekt, is het om andere redenen een absolute noodzaak. Het merendeel van de patiënten bezoekt toch al de eerstelijnsgezondheidszorg, waar nu ook psychosociale ondersteuning wordt ingebed. Bovendien werkt de eerste lijn in eerste aanzet minder stigmatiserend dan aparte psychiatrische voorzieningen. Biomedische en traditionele modellen voor het verklaren van gezond of deviant gedrag worden er naast elkaar gehanteerd. Lokale zorgmedewerkers moeten hiertoe medisch psychiatrische oorzaken van klachten leren herkennen naast de CCD en traditioneel culturele normen. Het tijdig onderkennen van psychische problemen kan vervolgens medicalisering van sociale problematiek tegengaan en overmatig gebruik van geneesmiddelen inperken. Mogelijkheden voor training en supervisie bestaan al enigszins binnen de Burundese eerste lijn en kunnen worden uitgewerkt. Een volgende stap is het ontwikkelen van psychosociale programma’s binnen de gemeenschappen, dus niet alleen voor duidelijk trauma-gerelateerde problematieken. Om sociale verbanden te verstevigen en cultuureigen steunsystemen te herstellen moet de lokale gemeenschap actief bij de activiteiten worden betrokken. Hier ligt veel werk voor de ASC, gesteund door de mhGAP-leraren.

KWETSBARE GROEPEN

Een dan volgende stap op termijn is het uitwerken van speciale aandacht voor kwetsbare groepen. Al wordt nu humanitaire hulp aan kwetsbare groepen soms opgepakt om een bredere GGZ voor de lokale bevolking op te zetten, zoals het Ministerie van BHOS, dat sinds kort WASH programma’s (gericht op sanitatie en hygiëne) benut om GGZ in verschillende landen in te bedden. Het is, zoals het Ministerie van BHOS stelt, van groot belang om uiteindelijk GGZ-activiteiten in ontwikkelingslanden te combineren met andere (humanitaire) activiteiten die tot doel hebben de leefomstandigheden van de doelgroep te verbeteren, omdat die leefomstandigheden dramatisch slecht zijn. Hulp aan kwetsbare groepen lijkt ook vooral gericht op het verbeteren van hun omstandigheden.

De Jong noemt als preventieve interventies bv massale publieksvoorlichting, het stimuleren van plattelandsontwikkeling en inkomstengenererende activiteiten voor vrouwen, zelfhulpgroepen, het opzetten van crisinterventieteams, groeps- en sportactiviteiten voor kinderen, gezinsinterventies en individuele interventies (Public mental health, traumatic stress and human rights violations in low-income countries, 2002). Hij noemt net als Ventevogel in zijn latere proefschrift ook activiteiten die gericht zijn op verzoening en het vreedzaam oplossen van conflicten, maar dit is in mijn ogen een taak voor de gemeenschappen zelf, die bij dergelijke voorstellen smalend over nieuwe koloniale denklijnen spreekt (Borderlands of mental health: Explorations in medical anthropology, psychiatric epidemiology and health systems research in Afghanistan and Burundi, 2016). De Jong benoemt voor speciale programma’s de gewenste multisectorale samenwerking met gemeenschapsleiders, traditionele genezers, religieuze leiders, onderwijzers, plaatselijke gezondheidszorgwerkers en het kader van sociale programma’s, zoals alfabetiseringsprojecten. Nederlandse UNHCR psychiater Mark van Ommeren benadrukte eerst het verdisconteren van de sociale en politieke context (2003), maar hij uitte dit met betrekking tot psychotraumatraining en niet gericht op de opzet van publieke GGZ als geheel. Dit zijn allemaal te waarderen gedachtenlijnen, alleen zie ik dat voor de komende jaren liever voor de opbouw van openbare GGZ in Burundi in het algemeen in plaats van voor speciale programma’s. Van Ommeren formuleerde het later ook anders, gericht op integratie van traumabehandeling in de GGZ als geheel: ‘We advocate the implementation of social interventions and the integration of trauma-focused care into general mental health care, which should be available in general health care settings.’ (Mental and social health during and after acute emergencies: emerging consensus?, 2005)

KWETSBAAR LAND

Over Burundi missen we adequate epidemiologische gegevens over GGZ en antropologische scans over CCD. Voor het opvullen van deze hiaten is het in veel opzichten de eerste keus dat Burundezen hier zelf aan kunnen gaan werken, want vanuit het Westen komt veel visie maar weinig effect. Lokale zorgverleners en wetenschappers kunnen beter zelf aan de slag gaan met antropologische zelfscans, het versterken van autonomie en kracht. Humanitaire hulp is in ruime zin nodig, maar voor de VN-programma’s die hiervoor zijn bedacht is slechts 24% financiële dekking gegeven (http://data2.unhcr.org/en/situations/burundi). Voor Burundi bestaat het minst van fondsen voorziene plan ooit, stelde de VN zelf. Dat is het trauma achter genocide ten top.

CONCLUSIE

Psychiatrische diagnostiek wordt gedomineerd vanuit het Westen en dit levert problemen op bij de aanpak van hulp na genocide in niet-westerse landen, omdat het onderscheid tussen trauma-gerelateerde psychiatrische ziektes en trauma-gerelateerde socioculturele problemen vervaagt. Het opzetten van openbare GGZ in Burundi is een adequate stap om de bevolking in de gewapende vrede te helpen en hiermee zelfredzamer te maken en nog meer leed te voorkomen. Dit draagt bij aan de kwaliteit van leven van individuen doordat met hulp van lokale gezondheidswerkers juist ook de gemeenschappen worden gesteund in zelfstandig herstel van hun netwerken. Burundi heeft nu meer aan een toegankelijk GGZ-systeem voor iedereen met psychosociale problemen en psychiatrische ziektes dan aan GGZ-programma’s voor doelgroepen met PTSS en andere trauma-gerelateerde klachten. Armoedebestrijding is een randvoorwaarde om de vele problemen in Burundi, waaronder trauma-gerelateerde problemen, te kunnen bestrijden. De individuele en collectieve kwaliteit van leven behoeft in dit land een herstel van de eigen maatschappelijke structuur en economische zelfstandigheid.

Post navigation